Ik wil een herstelling van een sterretje

PERSOONLIJKE INFO

Naam + voornaam ( Verplicht )

E-mail ( Verplicht )

Telefoon

WAGEN

Merk & type wagen ( Verplicht )

INSLAG

Plaats van de inslag ( Verplicht )

Gezichtsveld chauffeur

Gezichtsveld passagier

Midden van de ruit

+- 5cm van de zwarte band rondom de ruit

Tegen of in de zwarte band rondom de ruit

Grootte van de inslag ( Verplicht )

Kleiner dan een muntstuk van €2

Groter dan een muntstuk van €2

VERZEKERD?

Verzekerd tegen glasbreuk? ( Verplicht )

Nee

(bv. omnium)

Naam verzekering In te vullen indien verzekerd voor glasbreuk

Polisnummer In te vullen indien verzekerd voor glasbreuk

Eventuele vraag of opmerking

Eventuele foto’s

BEL ONS OP